Registrar una consulta médica
Completa la consulta por secciones y conserva una historia clínica ordenada.
No compartas datos de pacientes, credenciales, tokens ni información sensible con herramientas de IA.
Registrarás la información clínica necesaria sin tener que completar secciones que no correspondan.
Prepara lo necesario
- Consulta correcta abierta
- Permiso para editar el registro clínico
- Información obtenida durante la atención
Pasos y capturas
Para comenzar necesitas una consulta agendada. Desde la ficha del paciente, abre la consulta activa y selecciona la acción de edición. En este ejemplo ficticio registraremos la atención de Sofía Morales.
Abre cada bloque con el botón + y registra solo la información necesaria para la atención:
- Motivo de consulta: describe por qué acude el paciente.
- Antecedentes personales: enfermedades, alergias, cirugías, medicación y hábitos relevantes.
- Antecedentes familiares: selecciona la patología disponible o utiliza Otros para describirla.
- Enfermedad actual: explica el problema o patología presente y su evolución.
En ginecología y obstetricia, la configuración puede incluir periodo menstrual, fecha posible de parto, ecografías, edad gestacional y Papanicolaou.
Completa la valoración de la atención según tu especialidad:
- Revisión de órganos y sistemas: usa CP cuando exista patología y SP cuando no haya hallazgos patológicos.
- Signos vitales y antropometría: registra presión arterial, pulso, temperatura, peso u otros datos disponibles.
- Examen físico regional: describe los hallazgos por región anatómica.
Avanza de forma ordenada y revisa los campos antes de cerrar la atención.
En Diagnóstico, busca la enfermedad por nombre o código CIE-10 y marca si es PRE (presuntivo) o DEF (definitivo). Luego registra el plan de tratamiento, las indicaciones y la próxima consulta cuando corresponda.
En Evolución, añade la fecha y una descripción del estado del paciente. También puedes adjuntar exámenes de laboratorio u otros reportes disponibles.
En Planes de tratamiento, escribe el plan, el objetivo y, si corresponde, programa la próxima consulta con su fecha y hora.
En Evolución, registra los cambios observados durante la atención y conserva el historial de seguimientos.
Usa Prescripción para registrar medicamentos, indicaciones y la receta digital. Usa Orden de examen para solicitar exámenes complementarios y conservar la solicitud dentro del expediente.
En Exámenes internos, registra resultados o evaluaciones realizadas por tu equipo. Verifica nombres, dosis, indicaciones y archivos antes de finalizar.
En Prescripción, registra los signos de alarma, las recomendaciones y los medicamentos que correspondan. Puedes separar las recetas según tengan o no cobertura de seguro.
En Orden de examen, crea una orden para exámenes de laboratorio o de imágenes y revisa que la solicitud quede asociada al paciente correcto.
En Generar valores de consulta registra el importe de la atención, abonos y saldo pendiente. Si tu cuenta utiliza equipos médicos, asígnalos desde Asignar equipos médicos para que queden asociados a la consulta.
Cuando termines, revisa el resumen clínico y administrativo. La guía de valores de consulta explica cómo registrar pagos.
Así sabes que está listo
- Las secciones relevantes están guardadas
- Diagnóstico y plan fueron revisados
- La consulta puede continuar al cierre administrativo